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回顾年在欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）报道的最新慢阻肺相关的研究进展，发现有多项真实世界研究报道慢阻肺稳定期治疗药物未规范遵循指南推荐进行药物的选择，约15%的患者初始使用吸入糖皮质激素（ICS）治疗，且多为三联治疗[1,2]，另外有研究报道ICS的使用增加肺炎风险[3,4]。慢阻肺患者如何撤除ICS一直是慢阻肺精准管理的热点问题。此外，全球慢阻肺倡议(GOLD)战略最近也将撤除ICS视为一种潜在的治疗选择[5]。
笔者通过文献检索，发现ERS于年在《EuropeanRespiratorySociety》杂志上发布了首个专门针对慢阻肺ICS撤除的指南[6]，以下是指南主要内容。
ERS指南制定的初衷及方法
ICS联合长效支气管扩张剂被推荐用于中重度慢阻肺患者急性加重的预防。
最近多项临床研究和观察性研究都提示并非所有慢阻肺患者都能从ICS中获益。而且多项研究提示ICS的不合理使用会增加如肺炎、分枝杆菌疾病、糖尿病、骨质疏松症和骨折、发声障碍和口咽念珠菌病等风险。
因此，由JamesD.Chalmers和MarcMiravitlles担任该指南专家组的共同主席，带领工作小组，就“ICS应该从慢阻肺患者中撤除吗？”这一问题，按照PICO流程制定指南[P：慢阻肺患者；I：撤除ICS同时继续吸入长效支扩剂；C：继续使用ICS；O：急性加重频率/呼吸科住院次数/生活质量评估/不良反应/肺炎/卫生资源使用/全因住院率/使用缓解性药物后的1秒用力呼气容积（FEV1）/呼吸困难/锻炼能力和全因死亡率）]。最后，专家组根据系统评价和荟萃分析的必备报告项目（PRISMA）原则进行了系统评价和荟萃分析。
4项研究荟萃分析，6大终点总结
专家组经过文献检索，最终纳入COSMIC、WISDOM、INSTEAD和SUNSET四项研究中的名患者，并荟萃分析评价了一些关键终点相关的获益和危害，发现在ICS撤除组和继续治疗组中：
①急性加重相关终点：ICS撤除并不伴随急性加重频次增加。随访时间超过6个月或12个月，ICS撤除组与继续治疗组的中度或重度急性加重频率之比为1.05（每名患者每年；95%CI，0.97~1.13；P=0.23）。ICS撤除并不影响首次发生中度或重度急性加重的时间(HR=1.04；95%CI，0.94~1.16；P=0.42）。两组至少经历一次中度或重度急性加重的患者数量也没有显著差异（OR=0.84；95%CI，0.63~1.14；P=0.26）。
②生活质量相关终点：两组圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分的平均差异只有-0.87分（95%CI-1.72,-0.02；P=0.05），提示一个非常小且临床差异不显著的生活质量恶化。
③安全性相关终点：ICS撤除组和继续治疗组的不良反应风险无显著差异（OR=0.94；95%CI，0.82~1.08；P=0.41）。
④肺炎：三项研究提供了适用于荟萃分析的肺炎数据，结果显示组间无统计显著差异（OR=0.89；95%CI，0.64~1.22；P=0.46），但ICS撤除组发生肺炎的患者绝对数量更少。
⑤FEV1:专家组把FEV1归类为重要，但不是决策性的关键要素。
⑥其他终点：两组间在使用急救药物、呼吸困难、全因死亡或其他终点等方面均无显著差异。
ERS指南关于慢阻肺撤除ICS的推荐意见
基于以上证据，指南推荐：
（1）对于无频繁急性加重史的慢阻肺患者考虑撤除ICS（有条件的推荐，中等质量证据）
（2）对于血嗜酸性粒细胞（EOS）≥/μL，有或无频繁急性加重史的患者，建议不撤除ICS（强烈推荐，中等证据质量）
（3）如果撤除ICS，慢阻肺患者应该使用一种或两种长效支气管扩张剂（强烈推荐，中等证据质量）
另外，对于慢阻肺有频繁急性加重史但EOS/μL的患者，由于缺乏证据，因此无法提出任何建议。无频繁急性加重史的患者是指在过去一年中发生不超过1次中度急性加重的患者。
图1ERS慢阻肺吸入激素撤除指南建议总结
指南同时建议：在ICS撤除后，应该持续监测患者急性加重频次、症状和肺功能的情况。一些患者可能因为治疗变化，包括ICS撤除，而发生疾病恶化。因此，应该进行持续监测。
我国新版慢阻肺诊治指南建议这样使用ICS！
在今年3月份发布的我国新版《慢阻肺诊治指南（年修订版）》中也强调[7]，对于稳定期患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血EOS数值和合并症及并发症等综合考虑。
在慢阻肺随访过程中，无论是以改善呼吸困难还是控制急性加重为治疗目标的随访过程中，对于已经使用ICS/长效β2受体激动剂（LABA）/长效抗胆碱能药物（LAMA）患者，如发现有ICS使用不恰当的指征（如无急性加重史的患者使用ICS、对ICS无应答或出现ICS相关不良反应，如反复发生肺炎或合并分枝杆菌感染）需要考虑撤除ICS，换用LABA/LAMA。
撤离ICS前要再次评估使用ICS的风险和获益，撤除ICS时建议逐渐减量，同时密切随访肺功能、症状以及急性加重频次。
参考文献：
[1]AntnioJorgeFerreira,etal.ERS.PA.
[2]RolandBuhl,etal.ERS.PA.
[3]ChinKookRhee,etal.ERS.PA
[4]A.S.Gershon,etal.ATS.A.
[5]GOLD.
[6]ChalmersJD,etal.EurRespirJ.;.
[7]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,等.中华结核和呼吸杂志,,44(3):-.
