原创时国朝杨欣医学界呼吸频道
*仅供医学专业人士阅读参考
是时候需要重视COPD患者的呼吸康复了~
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一种可防可治的常见病，患者因有害颗粒/气体所致的慢性炎症增加，以持续存在的气流受限为特征，且气流受限（呼吸困难）可呈进行性发展。目前，COPD是全球公共卫生的重大挑战之一。我国40岁以上人群中COPD的患病率为13.7%，国内COPD患者多达1亿人。
呼吸康复可改善COPD患者的临床症状和运动耐力，并提高生活质量。然而，国内医生对呼吸康复的重视程度明显低于COPD的诊断和治疗。为此，年8月19日，在首届东方医学大会-内科大讲堂会场，来自上海交通大医院呼吸与危重症医学科的时国朝教授为大家讲述——慢阻肺患者的呼吸康复。
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慢阻肺与呼吸康复的概述
慢阻肺可合并心血管、运动、代谢性疾病，其中，肌肉功能失调是常见的肺外改变；患者可表现为肌肉萎缩、肌力下降。并且，当患者骨骼肌和呼吸肌受累可导致运动耐受和呼吸功能恶化。
■慢阻肺评估标准
临床可参考患者肺功能（表1），呼吸道症状严重程度与急性加重风险（ABCD工具，见表2）对COPD患者进行评估。
表1评估气流受限程度
表2评估症状严重程度和急性加重风险
注：mMRC：改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表；CAT：慢阻肺评估测试
表3mMRC呼吸困难问卷
表4慢阻肺患者自我评估测试（CAT评分）
■慢阻肺稳定期的综合治疗
时国朝教授指出，所有疾病都包括“促、防、诊、控、治、康”等内容，这是王辰院士近年来所力推的概念，“康复”与“诊治”疾病同样重要。因此，对COPD患者的管理应强调“综合性”；见表5。
表5COPD稳定期的综合治疗
■呼吸康复
定义：是一种基于对患者全面评估而量身定做的综合干预方案，包括但不限于运动锻炼、教育和行为改变；旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的生理机能和心理环境、促使患者长期坚持有益于健康的行为。
■慢阻肺呼吸康复的获益与我国的现状
已知呼吸康复可提高COPD患者6分钟步行距离（6MWD），明显改善患者生理机能和提高生活质量。
时国朝教授说道：“我国在-年对名COPD患者进行随机抽样调查，发现40岁以上慢阻肺患者中呼吸康复治疗率仅1.4%。相比之下，国外COPD的呼吸康复治疗率为5%。”因此，重视COPD患者的呼吸康复至关重要。
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慢阻肺患者的评估
■呼吸康复时机
目前，尚不明确急性加重的COPD患者开始呼吸康复的最佳时机；欧洲呼吸学会/美国胸科协会建议出院3周内开始呼吸康复治疗。
此外，在疾病的不同阶段，呼吸康复的侧重点各有不同。对于急性加重期患者，呼吸康复以维持基本功能、预防并发症为目的。不同的是，稳定期COPD患者的呼吸康复是综合照护的核心，应包括全面评估、运动训练和健康教育。
■慢阻肺呼吸康复的禁忌证
1.不稳定心绞痛；
2.严重心律失常；
3.心功能不全；
4.未经控制的高血压；
5.存在影响运动的神经肌肉疾病、关节病变、周围血管疾病等；
6.严重的认知功能或精神障碍等。
■慢阻肺患者的康复评定
慢阻肺患者的康复评定包括评定流程（图1-左）和评定细则（图1-右）。
图1康复评定流程（左）、评定细则（右）
■呼吸康复训练前的患者评估
一般情况评估：采集现病史、既往史、吸烟状况、告知肺康复过程、肺康复目标。
检查评估：
①体格检查：生命体征、心肺腹查体、骨骼关节肌肉、营养状况、外周循环；
②辅助检查：实验室检查、血气分析、胸部CT、肺功能；
③诊断与活动能力评估：主要疾病、并发症、合并症、日常活动能力；
④症状评估：CAT、mMRC、STGeorge、Borg量表、ADL评分等。
运动评估：运动能力、耐力、心肺运动试验（CPET）、6MWD、6分钟阶梯试验。
■呼吸困难评估
众所周知，呼吸困难是影响COPD患者运动能力的重要因素。时国朝教授将呼吸困难评估总结如下：
①日常活动发生的呼吸困难：圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、CAT、mMRC；
②运动中的呼吸困难程度：视觉类比呼吸困难评分（VAS）、Borg量表（控制在4-8分为宜）。
附：
表6Borg呼吸困难或疲劳指数
除Borg量表外，主观评分量表还包括自感疲劳程度（RPE）量表。
表7自感疲劳程度RPE
■运动能力评估
①肌力评估：
肌力评估是指对测定受试者在运动时肌肉力量的测定，是反映肌肉功能状态的测试内容之一。目前，肌力评估包括徒手肌力测定（MMT）、定量测试。
②运动耐力评估：
CPET和步行试验是评估运动耐力的常用方法。其中，CPET中获取的最大摄氧量和最大功率等变量是制定患者运动处方的重要参考指标。
■营养状态评估
营养不良是COPD患者预后不佳的独立危险因素。为此，测定COPD患者体质指数（BMI），使用生物电阻抗法测定患者去脂肪肌肉，用以评估患者营养状态不可或缺。
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慢阻肺患者的呼吸康复
运动训练方式
1.耐力训练（有氧训练）；
2.抗阻训练；
3.柔韧度训练；
4.神经肌肉电刺激；
5.呼吸肌训练（缩唇呼吸、腹式呼吸训练、呼吸肌抗阻训练）；
6.传统医学呼吸康复（太极拳、八段锦、六字诀）。
运动训练评价
时国朝教授将运动训练评价总结在表8。
表8运动训练评价相关内容
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GOLD对呼吸康复的新建议
GOLD：慢阻肺呼吸康复的获益
呼吸康复可改善稳定期COPD患者呼吸困难、健康状态和运动耐力（证据A）；
呼吸康复减少近期曾有急性加重者的住院风险（证据B）；
呼吸康复减少患者的焦虑与抑郁（证据A）。
GOLD：新增急性加重住院后呼吸康复时机
LindenauerPK团队[1]收集例美国COPD患者并进行回顾性队列研究，发现患者在出院90天内开始呼吸康复，其1年内死亡率为7.3%。而在90天后开始呼吸康复或不进行呼吸康复者，其1年内的死亡率为19.6%（见图2）。为此，COPD患者在出院90天内开始呼吸康复治疗与降低1年内的死亡风险具有显著相关性（HR：0.63，95%CI：0.57-0.69，P＜0.）。
图2患者出院后的呼吸康复时机与1年内死亡率的logistic回归模型
StefanMS等[2]同样对前文提及的例美国COPD患者进行回顾性队列研究，最后发现，若COPD患者在出院90天内开始呼吸康复，其1年内平均累计再住院次数为0.95；对于出院90天后开始呼吸康复或不进行呼吸康复者，其1年内平均累计再住院次数为1.15（P＜0.）。见图3。
图3患者出院后的呼吸康复时机与1年内平均累计再住院次数的Cox比例回归分析
GOLD：新增远程呼吸康复的有效性
CoxNS等[3]共纳入了15项研究（32份报告，名受试者），使用5种不同远程呼吸康复模型。对于初级呼吸康复，通过6MWD衡量患者运动能力。研究发现，远程呼吸康复和传统现场（即门诊中心）呼吸康复在6MWD无明显差异（MD：0.06m，95%CI：-10.82-10.94m），见图4。
图4远程vs门诊中心呼吸康复组的6MWD运动能力森林图
值得注意的是，该研究表明远程呼吸康复与门诊中心呼吸康复在改善慢性呼吸问卷呼吸困难领域评分（CRQ-D）上无明显差异（MD：0.13m，95%CI：-0.13-0.40）；见图5。
图5远程vs门诊中心呼吸康复组CRQ-D评分的森林图
此外，该研究发现，与无呼吸康复组相比，初级远程呼吸康复可增加6MWD运动能力（MD：22.17m，95%CI：38.89-83.23m）；维持呼吸康复也可增加6MWD运动能力（MD：78.1m，95%CI：49.6-.6m）。如图6所示。
图6初级远程呼吸康复、维持呼吸康复与无呼吸康复组的6MWD的森林图
小结：
呼吸康复有利于改善COPD患者预后。时国朝教授通过慢阻肺与呼吸康复、慢阻肺患者的评估等4个章节内容论证了呼吸康复对COPD患者的临床意义，并呼吁国内医生重视和推广呼吸康复治疗。
专家简介
时国朝
上海交通大医院呼吸与危重症医学科
主任医师，教授，博士生导师，科主任
上海交通大学医学院呼吸病研究所常务副所长
上海交通大学医学院慢性气道疾病诊治中心副主任
中华医学会呼吸病学分会委员
中国医师协会内科医师分会常委
中国医师协会呼吸医师分会委员
上海市医学会呼吸病学分会副主委
上海市医学会结核病学分会副主委
中华结核和呼吸杂志通讯编委
主要从事慢性气道疾病，特别是支气管哮喘的基础和临床研究，第一负责人获上海市医学科技二等奖，第一或通讯作者在BMJ等杂志发表SCI论文70篇，主编或副主编《实用临床呼吸病学》等书籍。
参考文献：
[1]LindenauerPK,StefanMS,PekowPS,MazorKM,PriyaA,SpitzerKA,LaguTC,PackQR,Pinto-PlataVM,ZuWallackR.AssociationBetweenInitiationofPulmonaryRehabilitationAfterHospitalizationforCOPDand1-YearSurvivalAmongMedicareBeneficiaries.JAMA.May12;(18):-.
[2]StefanMS,PekowPS,PriyaA,ZuWallackR,SpitzerKA,LaguTC,PackQR,Pinto-PlataVM,MazorKM,LindenauerPK.AssociationbetweenInitiationofPulmonaryRehabilitationandRehospitalizationsinPatientsHospitalizedwithChronicObstructivePulmonaryDisease.AmJRespirCritCareMed.Nov1;(9):-.
[3]CoxNS,DalCorsoS,HansenH,McDonaldCF,HillCJ,ZanaboniP,AlisonJA,OHalloranP,MacdonaldH,HollandAE.Telerehabilitationforchronicrespiratorydisease.CochraneDatabaseSystRev.Jan29;1(1):CD.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：时国朝杨欣
本文审核：时国朝教授上海交通大医院
责任编辑：戴戴彭建萍
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