吸入糖皮质激素（ICS）联合支气管扩张剂可以减少某些慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者急性加重频率。但是，有证据表明，ICS常被用于尚未确定对其是否获益的患者。因此，有必要对COPD患者使用ICS进行个性化的处理，并考虑在无明确指征的情况下停用ICS。欧洲呼吸学会（ERS）于5月4日发布了“慢性阻塞性肺疾病患者吸入糖皮质激素的停药指南”，本文为你简单介绍如下：
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。建议将ICS与长效支气管扩张剂（LABD）联合使用，以预防中度至极重度COPD患者的病情急性加重。但是，一些研究表明，ICS可能在未明确适应证的患者中广泛使用。不适当使用ICS可能会增加副作用风险，特别是在COPD人群中，因COPD患者通常是患有多种合并症和衰弱患病率较高的老年人。副作用包括肺炎风险增加，分枝杆菌病，糖尿病、骨质疏松症和骨折、发音障碍和口咽部念珠菌病等发病率增加和控制不佳。最近的临床试验和观察性研究结果表明，并非所有的COPD患者都受益于ICS。尤其是反复发生急性加重和痰或血嗜酸性粒细胞浓度较高的患者对ICS有更好的反应，而血嗜酸粒细胞浓度低的患者对ICS没有反应，并可能有更高的并发症风险。COPD患者是否应停用ICS？使用ICS的患者应通过记录病情急性加重和住院频率以及嗜酸粒细胞计数进行评估，以做出以下推荐。推荐：（1）对于无频繁急性加重史的COPD患者考虑停用ICS（有条件的推荐，中等质量证据）（2）对于血嗜酸性粒细胞计数≥/μL，有或无频繁急性加重史的患者，建议不要停用ICS（强烈推荐，中等证据质量）。（3）如果停用ICS，应该使用一种或两种LABDs治疗患者（强烈推荐，中等证据质量）对于患有COPD且有频繁急性加重史但嗜酸性粒细胞/μL的患者，由于缺乏证据，因此无法提出任何建议。请注意，没有频繁急性加重史的患者是在前1年中急性加重不超过1次的患者。有三项研究是突然停用ICS，而另一项研究逐渐停止使用。这些研究结果差异不显著，表明在大多数情况下可以突然停用ICS。实践观点建议停用ICS后监测急性加重频率、症状和肺功能。有些患者可能会因治疗的任何改变（包括停用ICS）而恶化。因此，进行持续监测是合适的。图1指南推荐概要注：建议考虑之前病情急性加重史和嗜酸性粒细胞计数。急性加重率高且嗜酸性粒细胞计数＞/μL的患者不应考虑停药。不符合这些标准的患者可以选择停用ICS。重要结局：利与弊1.急性加重荟萃分析发现停用与急性加重的频率增加无关。6个月内或12个月内中度或重度急性加重频率的效果评估率比（RR，每名患者每年）为1.05（95％CI，0.97~1.13，p=0.23，I2=0％），停用ICS与继续使用ICS组间无显著差异。三项研究首次测量了中度或重度急性加重的时间，而停用ICS无影响，风险比（HR）为1.04（95％CI，0.94~1.16，p=0.42，I2=2％）。在两项研究中，对于至少经历1次中度或重度急性加重的患者，作用不显著，优势比（OR）为0.84（95％CI，0.63~1.14，p=0.26，I2=0％）。2.生活质量对所有四组患者进行圣乔治呼吸问卷评分（SGRQ），两组间的总平均差为-0.87（95%CI，-1.72~-0.02,p=0.05,I2=21%），说明生活质量差异很小，临床无显著恶化。3.不良反应对三项研究汇总分析显示，停用ICS和继续使用ICS患者不良事件发生率差异无统计学意义，OR为0.94（95％CI，0.82~1.08，p=0.41，I2=55％）。在WISDOM研究中，两组因严重不良事件而住院治疗的情况相似，停用ICS与继续使用ICS分别为/（21.8％）vs./（21.9％）。4.肺炎三项研究提供的肺炎数据适合荟萃分析。结果差异无统计学意义，OR为0.89（95％CI，0.64~1.22，p=0.46，I2=0％）。停用ICS组发生肺炎的绝对数较低，为74/（4.13％），继续使用ICS治疗组为83/（4.04％）。5.FEV1FEV1被归类为小组决策的重要但非关键因素。在COSMIC研究中，12个月后两组间的绝对差为50mL（95％CI，10~mL，p=0.）。6.使用抢救药物在COSMIC研究中，停用ICS组平均无需急救用药天数的百分比为47％（标准误[SE]2％），而持续使用ICS治疗组为53％（SE2％）（p=0.）。在INSTEAD试验中，停用ICS和继续使用ICS治疗组不需使用急救药物天数的百分比分别为52.8%vs.54.6％（p=0.）。7.呼吸困难研究报道显示，在对呼吸困难评估中，临床上差异不显著。8.全因死亡率总体而言，在报告的三项研究中，全因死亡率很低，并且两组间差异不显著。讨论ICS广泛应用于COPD患者的治疗。与LABDs联合使用的有效性，随着对ICS治疗潜在不良反应的认识不断增强，逐渐重新评估了其作用。最新的GOLD将COPD初始治疗和正在进行治疗的药物分开。值得注意的是，除一小部分患者外，推荐LABD为所有患者的初始治疗，而不是包含ICS的治疗方案。尽管如此，有证据表明即使在没有合并哮喘的情况下，高达70％无频繁急性加重史的COPD患者也接受ICS作为其初始治疗。这表明ICS广泛过度使用或不恰当使用。值得注意的是，与ICS/LABA相比，双LABD可以改善肺功能和症状，然而，在预防急性加重方面，哪一方法更优的数据相互矛盾。对某些不需要ICS治疗的患者而言是否适合停用ICS。停用ICS的障碍是可能会增加患者的急性加重、增加症状、肺功能恶化，或者由于突然停用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能减退。分析中没有观察到停用ICS的明显益处，但这并不意外，因为主要益处，如降低肺炎、骨折或其他不良反应的风险可能需要超过12个月的随访。观察性研究确实表明停用ICS后肺炎等不良事件显著减少。本指南建议不适合哮喘患者，并且指南中也未区分哮喘和COPD。在考虑ICS的适用情况时，还建议考虑到肺炎、分枝杆菌病、支气管扩张和其他合并症的既往史。没有足够的证据来证明停用ICS，这些因素是否会改变结局，但临床医生在决定应用指南建议时可能会考虑这些因素。可能需要考虑的其他因素包括之前使用ICS反应史和在ICS使用前的急性加重史。该研究未考虑开始ICS治疗前患者的急性加重频率。本指南中有条件建议意味着临床医生应在考虑患者意见及其个人利益的基础上做出判断。嗜酸性粒细胞计数/μL且无急性加重史，既无客观受益于ICS的患者将明确停用ICS。在开始ICS治疗前每年急性加重＞2次且嗜酸性粒细胞计数在-/μL的患者，客观上和主观上都能从ICS受益，可以选择停用或不停用ICS。指南仅与临床判断一起使用。尽管本指南强烈建议嗜酸性粒细胞计数升高的患者避免停用ICS，但观察性研究表明，在临床实践中，嗜酸性粒细胞计数＞/μL的患者有时停用ICS治疗，未见急性加重明显增加。医脉通编译整理自：WithdrawalofInhaledCorticosteroidsinChronicObstructivePulmonaryDisease:AEuropeanRespiratorySocietyGuideline.EurRespirJ.May4.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇